▲曾慶明，廣東省名中醫，江西中醫藥大學兼職教授，博士研究生導師，深圳市羅湖區中醫院原院長，主任中醫師。曾慶明紮根基層40年，師從全國傷寒名家陳亦人教授，擅長運用六經辨證治療內婦兒等各科疾病。培養博士研究生2名，碩士研究生8名，學術傳承人10多名，主持、參與主要科研課題多項，他作為項目主持人或主要參與者製定的三部標準（《中藥編碼規則及編碼》、《方劑編碼規則及編碼》和《中藥在供應鏈管理中的編碼與表示》）成為國家標準及全球標準。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。曆代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
黃某，男，時年74歲，“高血壓病3級（很高危）”14年，“2型糖尿病”15年，“高脂血症”10年，此“三高”均服西藥控製平穩；“痛風性關節炎”20年，雖用西藥但控製欠佳，發現多個指趾關節明顯腫大變形10年。因之近5年來畏寒，精力、體力、記憶力銳降，大便稀溏，動則汗出，極易感冒。初診：2017年8月9日。
【發病過程】
2016年10月17日腦中風小腦出血，於腦前庭“打鑽”抽血8ml後，生活無法自理、腦積水和每周2-3次癲癇小發作。2個月前因行支纖鏡檢查後出現發熱，持續高燒在39.5℃以上。西醫診斷：①重症肺炎；②肺水腫。而後出現重度呼吸困難，遂行氣管切開插管，並留置胃管（鼻飼）和導尿管。二個月來持續聯合應用最好抗生素，發燒雖降，但持續在低燒37.3～37.9℃之間，而入暮到淩晨2點體溫又升至38.2～38.4℃之間。西醫診斷：①腦中風後遺症；②重症肺炎；③肺水腫；④心衰等。患者由所在醫院醫護人員用擔架護送而來，見留置胃管、氣管插管帶氧氣袋、尿管、二條輸液管。
【首診證候】
刻診：臉色晦滯失澤，大肉已脫，體瘦目光呆滯，呼之偶應；喉中痰聲漉漉，氣管切開引流出口處每天痰量多達300ml，痰質清稀如水，夾少許粘痰，最底部有幾塊粘黃泛黃；極度疲乏，白天嗜睡，晚上煩躁，全天似睡非睡，似醒非醒，目光呆滯無神，氣短不足以息，汗出多，怕冷、厚衣、指頭涼，尺膚及胸腹熱，口不渴，納少，大便稀溏，有時失禁，小便導尿，日1800ml，色清，舌淡紫、苔薄白、中根部泛上一層黃膩腐苔、舌下脈絡叢林般淡紫腫脹如“水泡”，脈沉微而數、尺脈無。體溫38.9℃，右下肺有水泡音，雙肺底濕囉音明顯。
【辨證論治】
西醫診斷：1、重症肺炎；2、心衰並肺水腫；3、腦積水；4、繼發性癲癇。
中醫診斷：感冒（氣陽兩虛，寒熱錯雜）。
治法：溫補、溫化、溫透、溫滲四法並舉，補陽與化飲標本兼施。
此少陰陽虛、真寒假熱、寒水不化，太陰氣虛、寒痰不化，太陽風寒、鬱遏肌表之肺熱、心衰。治當溫、補、化、透四管齊下，用附子湯溫陽化氣利水，甘草幹薑湯健脾暖肺，苓桂術甘湯溫脾化飲；麻黃附子細辛湯既透少陰寒邪外出又溫散太陽表邪：製附子30g（先煎），炙甘草15g，幹薑10g，炒白術15g，茯苓15g，桂枝10g，炙麻黃10g，細辛6g，生薑6g，白芍10g，紅參20g（另燉兌服），大棗8枚（掰）。3劑，每劑濃煎2次，和勻共約600ml，每3小時一次，每次100ml，3劑2天服完。同時囑停用所有抗生素，鼻飼增加澱粉份食物比例，按醫囑服用西藥控製血壓、血糖及尿酸。
【隨診過程】
二診：2017年8月11日
2017年8月10日下午6點燒退。體溫36.8℃，人稍蘇醒，大便已不失禁。舌淡紫、舌下淡紫腫脹如“水泡”減輕，脈沉微尺無。右下肺水泡音消失，囉音減少，今晨體溫36.6℃。微信處方：一診方藥去炙麻黃和細辛，再服1劑。煎2次，不分晝夜，每3-4小時一次，每次80-100ml，鼻飼溫服。1天服完。
三診—七診：2017年8月12至2017年9月20日
未再發燒，痰鳴聲消失，痰量減少一半。食納見增，神色轉佳，四肢回暖，雙肺底囉音明顯減少。但仍每天有150ml清稀似水痰液從氣管切管流出；舌淡紫、苔白、黃膩腐苔明顯減少、舌下脈絡叢林般紫色減少、腫脹的“水泡”消退，脈沉細尺無，稍數。效不更法，三、四、五、六四診中，均在真武湯和甘草幹薑湯的基礎上，先後合用五苓散、保元湯等，引流出清稀痰水量漸少至每天約70-80ml，餘症向輕。但3天前因輸蛋白使痰液變稠，加大了吸痰難度而不慎受涼，又發熱3天，體溫在37.6～38.9℃之間，過去一天清稀痰水又增至150ml。病人家屬堅持不用抗生素。刻下：氣促嗜睡，四肢發涼，喉中痰鳴；舌淡紫、苔薄白泛黃膩腐濁，且舌下脈絡如叢林般淡紫腫脹如“水泡”，脈弦細沉尺弱而數。體溫37.6℃；雙肺底仍聞及明顯濕囉音。
此痼疾疊受風寒，病在少陰、兼涉太陰和太陽，治仍溫補、溫化、溫散並舉，附子湯、苓桂術甘湯、甘草幹薑湯、麻黃附子細辛湯加減：黑附子30g（先煎），炙甘草15g，幹薑10g，紅參20g（另燉兌服），炒白術10g，茯苓15g，炙麻黃10g，桂枝15g，細辛10g，白芍15g，生薑8片，大棗8枚（掰），3劑，煎服法同一診。共服2天。
八診—十五診：2017年9月23日至2017年10月22日
藥後次日燒退，痰減。刻診：痰聲減輕，食增神振，能識人，大便軟條；汗多，肢涼，厚衣，舌淡暗、苔薄白稍泛黃膩，舌下脈絡紫色變淡，腫脹的“水泡”基本消失，脈沉弱尺稍能觸及。此少陰為主，兼涉太陰脾與肺，治仍宜溫補少陰為主，溫化太陰肺脾寒飲為次，處湯膏二方：
方一湯劑：附子湯、苓桂術甘湯、五苓散、保元湯加減：黑附子15g（袋包裝衝服），炙甘草10g，紅參20g（另燉兌服），炒白術10g，茯苓30g，桂枝10g，炙黃芪30g，澤瀉20g，豬苓15g，白芍10g，生薑6片，大棗3枚（掰）。3劑，每劑煎2次，和勻得600ml，每次服100ml，晝5夜1服，共服4天。酌減服控製血壓、血糖及尿酸之西藥。
方二膏劑：十補丸、薯蕷丸加減：製附子5g，肉桂2.5g，紅參30g，山藥30g，熟地黃30g，山萸肉10g，仙靈脾10g，補骨脂10g，炙黃芪45g，茯苓10g，桂枝10g，炒白術15g，鹿角膠15g，阿膠15g，紫河車10g，肉蓯蓉10g，五味子5g，川芎5g，赤芍10g，防風5g，麥冬10g，核桃肉20g，蓮子肉20g，幹薑10g，炙甘草10g，白蜜若幹。16劑，做成膏滋方。每天3次，每次10-12ml，溫開水化開鼻飼管注入，服約30天。
從八診到十五診，隻對湯劑略作加減，而膏劑持續服用，並與湯劑服藥時間隔開0.5-1h。
十六診：2017年10月25日
痰量減少到每天約50-80ml，且未夾痰塊，色淡清涕般，痰鳴聲消失，食增神振，臉色轉紅，肢變溫，大便正常，雙肺底濕性囉音，聞及少許細囉音。舌淡紫、苔白潤，黃膩腐苔和舌下“水泡”消失，脈沉細而弱。病情漸次向好。舌淡紫、苔薄白潤，脈沉弦細尺弱。附子湯、苓桂術甘湯、甘草幹薑湯、保元湯加減：製附子15g（先煎），紅參20g（另燉兌服），炒白術10g，茯苓30g，桂枝10g，炙黃芪30g，白芍15g，幹薑10g，炙甘草10g，生薑3片，大棗3枚（掰）。7劑，每劑煮2次，和勻，日3服晝二夜一。酌減服降高血壓、糖尿病、膽固醇、痛風西藥。
十七診：2017年11月1日
日引流痰涎水約70-80ml，神識清楚，肢暖點頭，納增便軟，臉色轉潤，臉上肌肉漸豐，整體向好，舌淡苔白，脈沉虛弦、尺弱，雙肺底濕基本消失，呼吸弱。處二方，湯膏並進，以資鞏固。
湯劑：附子湯、苓桂術甘湯、五苓散合保元湯加減：製附子15g（先煎），茯苓30g，桂枝15g，炒白術20g，炙甘草10g，澤瀉20g，豬苓15g，炙黃芪30g，紅參20g（另燉兌服），生薑3片，大棗3枚（掰）。7劑，每劑煎2次，勻成3份，早晚各一次，鼻飼注入，共服10.5天。
膏劑：同八診方二膏劑，服一料。
2017年11月29日告：藥畢，痰量顯少到每天約50ml，且未夾痰塊，色淡清涕般，食增神振，臉色轉紅，未再發燒，也未再有小癲癇發作，更未用西藥抗生素和白蛋白等營養支持類藥，同時，痛風、高血壓、糖尿病、高脂血症用西藥用量減少，而且血壓、血糖、血脂、尿酸值空前穩定。最值欣慰的是，於2018年1月6日撥了尿管，恢複了自主排尿；同月19日撥除氣管，恢複了自方呼吸（低流量吸氧，而且鼻飼胃管未能拔除）。予八診膏方再服一料，以期鞏固。
【按語】
本案一診是重症肺炎、肺水腫、心衰伴發熱的危急重症。西醫用最好的抗生素治之兩個月，每況愈下。中醫則緊扣扶陽主線，二次轉危為安，並使病情穩定，各項指標和全身善全麵持續向善。首診時病人家屬希望能解決3個問題，即退燒、消除清稀痰涎和撥除“三管”，而事實是二次發燒，均24小時內退燒；疾病鞏固階段每天引流清稀痰涎水從300ml減少到50ml，而“三管”中已經撥除了導尿管和氣管插管，隻留鼻飼管未撥，效果已屬十分理想。而末診時的3個沒想到，更使本案增輝不少：一是癲癇一年多未再發作，二是中醫接手治療後的1.5年間未再用過抗生素，三是治療第二月的七診後的1年多時間後未再發燒。這不能不說是中醫溫補、溫化、溫透、溫滲治法的奇跡。
1、溫補、溫散、溫化、溫滲能防治陽虛性肺炎和老年感冒：從西醫看，肺部感染及其所引發的肺水腫是本案發燒和咯痰量多的主要原因，因而用抗生素消炎祛除病因是西醫的方法，而中藥辨證用溫補、溫散、溫化、溫滲是另一種方法。本案證明：當肺炎嫁接在一個少陰與太陰陽虛氣弱的身體上時，後者才是控製感染、消除肺水腫更有效的方法。本案一診和七診果斷停用所有抗生素，改用附子湯、甘草幹薑湯溫補，麻黃附子細辛湯溫散、用苓桂術甘湯、五苓散溫化和溫滲，成功地將久用抗生素而虛弱不堪老叟的高燒退下來了。這是本案旗開得勝的最耀眼之處。療效的背後可得出三條結論：一是中藥的溫陽、溫化、溫散“三溫”兼相並用能退陽虛性炎症感染所引起的發燒，消除其所生的肺水腫。二是“三溫”再加溫潤，即十補丸與薯蕷丸加減，用八珍湯加黃芪補益氣血，用阿膠、鹿角膠加紫河車，溫潤填補精血，能預防感冒和感染的再度發生。三是針對病因的對抗治療抗生素並非治療炎症和感最佳藥物，濫用、過用、久用還會僨事。四是中醫治病一定要注重治生病之人，這與西醫注重人生之病有本質區別。隻治病不治人，隻見樹林不見森林，常會病未愈人先去，或病雖去而人已衰，這不是醫學要追求的最佳效果，最佳的效果當是病去而人安，病愈而人強。
2、補益三陰是優化和深化療效的根本：“三溫”固然能扶陽消炎抗感染，但感染和炎症基本控製後，病人的呼吸、飲食、排痰、排便、排尿等基礎情況遠未正常，尤其是氣管、胃管、尿管三根管子和隨時要輸液的留置針頭能否撥除，這些都是實際問題。中醫用什麼方法？本案隻有補益三陰，別無良策。
首先，溫補與溫化少陰與太陰是本案補益到位的基礎。如所用附子、幹薑的溫補少陰，人參、黃芪和甘草幹薑湯的溫補太陰，苓桂術甘和五苓散的溫化痰飲均是。沒有這個基礎，其他補益都徒勞，至少是事倍功半。但如隻停留在溫補與溫散，病人最終能否整體向好？八診後能否不再靜脈輸注白蛋白以及其他營養物，尤其是撥去尿管和氣管插管？顯然不行。所以十七診後在補陽的基礎上，更用陰中補陽、血中益氣、血肉添精的十補丸、薯蕷丸、大補元煎和龜鹿補腎丸，並且先湯後膏，持續用藥，基本達到預期目標。這是本案另一成功之處。陰中求陽體現在十補丸附子與桂枝的補陽建立在熟地、山茱萸、山藥補益陰氣基礎上，血中益氣體現在薯蕷丸中四君子湯和理中湯的益氣建立在四物湯補血的基礎上，血肉添精則體現在鹿角膠和阿膠血肉有情的補益精血建立在人參、熟地基礎上。另外，本案始終大劑使用黃芪，取其補氣既升清、又實衛，而且與方中紅參、肉桂（或桂枝）、甘草一道組成保元湯，對於補益腎心脾肺之氣，善莫大焉。
3、有陽虛之狀才可大力用溫補，溫補主要溫腎：治療危急重證“要有膽有識”，但話要換過來說，即有識有膽。如沒有陽虛之狀而用薑附參芪肯定會僨事。本案陽虛寒象明顯。怕冷、厚衣、指頭涼，膚冷濕潤，神疲，嗜睡，口不渴，小便色清，舌淡苔白，脈沉微等，均是乃少陰陽虛氣弱；而大肉已脫，臉色失澤，氣短，納食，大便稀溏，有時失禁等，乃太陰氣弱陽虛。因此，本案的扶陽主要是扶少陰和太陰之陽。但相較而言，當以溫補少陰陽氣為主。這與本案的病史和脈證表現有關。
一是年高少陰陽氣必虛，而且年齡上越大越易陽虛。《素問·陰陽應象大論說》“陰氣自半”，陽氣不足已成生理必然。“八八天癸絕，精少，腎髒衰”，花甲之後，腎氣衰敗，也成定局，所生慢性病和危重病，根必在少陰腎陽虛。比如常見的感冒，“老怕傷寒少怕癆，傷寒專傷下虛人”，所以老怕傷寒，是因為老年人腎陽不足，命火衰微；所謂寒邪專傷“下”虛，下在少陰之腎也。本案古稀老人，多病纏身二十餘年，尤其腦中風一年和持續發燒二個月，下虛必然，否則早已熱退人安。
二是“打鑽”傷腎。腎主骨生髓通於腦，破腦動骨必傷腎。本案腦中風小腦出血後行腦前庭“打鑽”雖取出了積血，但損傷了少陰腎中陽氣和元精，氣不化水故有“腦積水”，元神之府積水，故神識昏蒙、小癲癇間斷發作和痰水從氣管插管中排出，並因之長期使用鼻飼引流，生活無法自理等。
三是有典型的少陰陽虛的脈證。一診的“脈沉微，尺脈無”就是少陰提綱證的“脈微細，但欲寐”。結合《傷寒論》92條的“脈反沉”和301條的“反發熱”結合起來研判，本案所見的脈“沉細”、“沉微”、“沉弱”、“脈沉虛弦”、“尺脈沉”或“尺無脈”均是“脈微細”的不同表現。一診“極度疲乏，白天嗜睡，晚上煩躁，全天似睡非睡，似醒非醒”就是典型的“但欲寐”，乃少陰陽虛，“精則養神”之故。臨床上即便無如本案之典型少陰陽虛表現，隻要年高或病久，隻要病屬陽虛有寒，都據“五髒之陽，非此不能發”的治療機理，都應溫補腎陽。因為腎陽有溫煦機體、促進氣化、溫補五髒作用。如何精、準、廣地使用溫腎扶陽法，很大程度上取決於對腎陽生理功能的認識。鄭欽安既說“四逆湯力能扶先天之真陽”，又說“此方功用頗多，得其要者，一方可治數百種病，因病加減，其功用更為無窮”。意指通過溫腎可以暖五髒，腎陽得溫則五髒之陽皆得其溫。隻不過本案不用四逆湯，而是附子輩的真武湯、附子湯和十補丸。
4、補中祛邪，羽冀溫補：首先是透寒出表，從太陽而解。本案一診和七診都有明顯的感寒史，一診之前是薄衣全麻狀態下實行腦部“打鑽”，寒伏少陰；一診前二個做支纖鏡，是寒從口鼻而入，七診是吸痰較久不慎受涼寒從皮毛，使風寒逕入少陰，出現惡寒發熱。這時，溫陽固然重要，但從少陰透風寒出太陽之表也同樣重要，否則會掣肘溫補和溫化。所以這二診都用麻黃附子細辛湯。張仲景透少陰之寒於太陽的治法，正是後世溫病“透熱轉氣”的理論淵源所在。所以既要知溫病需“透熱轉氣”，更要知傷寒要“透寒出太陽”，外感內傷，理無二致。當代，外感傷寒與溫病比，傷寒越來越多；太少兩感的外感與少陰與太陽同病或少陰有外透太陽的雜病病比，後者越來越多，換言之，雜病即便沒太陽表證，也需透少陰之寒出太陽之表，為溫補、溫化掃清邪障。這在（《曾慶明六經鈐百病驗案集》（即將由廣東科技出版社出版）書中的眩暈、頭痛、糖尿病、婦科、腦病等相關疾病的中都有相關案例。因此，本案除用麻黃附子細辛湯，全程還用桂枝不僅是溫化寒飲，而且也能透寒出表。
其次是溫滲寒飲。本案的寒飲是看得見的。如肺CT下的陰影、聽診器聞及的囉音和水泡聲、氣管引流物的清稀如水的“痰”、舌下脈絡叢林般淡紫腫脹如的“水泡”等，都是陽虛水泛而成的有形“寒飲”。這類寒用抗生素隻能是雪上加霜，而中藥“病痰飲者，當以溫藥和之”，取法於溫。包括附子湯的溫補陽氣，使陽氣蒸化；苓桂術甘湯和十補丸（腎氣丸加味方）的溫化寒飲，使寒飲變化於無形。但這都是針對扶陽補正而設，對於本案這樣寒飲泛濫的重證，還需增加針對祛除痰飲的溫滲一法，故既用發越陽氣、開發腠理、通行水道、溫化滲利的五苓散。考《金匱要略·痰飲咳嗽脈證並治》的五苓散證，是為雜病陽虛水氣泛濫出現“臍下有悸，吐涎沫而癲眩”而設的。本案一診和七診發燒解決後，實質就是肺部感染、心衰、腎功能損害以及腦水腫所誘發的間斷性癲癇發作等多種雜病糾纏在一起的雜病，三診至十六診都用五苓散，可謂一箭雙雕，既外透太陽，又溫滲寒飲，而其著力點在溫滲，故處方中都是茯苓、澤瀉和豬苓的用量都較重。
5、陰陽精氣血互化，血肉有情之品入丸：陽氣的生成有賴於精血滋養。“精血”的生成有賴於陽氣的化生。病入慢性，髒腑的陰陽、氣血、精氣之間的相互化生的功能必將受損，陰陽精氣氣血俱損是其共同的必須病理轉歸。陽氣虛也要補精血，精血虛要補陽氣。同理，“氣為血帥”“血為氣之母”，血虛要補氣，氣虛也要補血。論其治療溫陽益氣和補益氣血較易，而精血、精氣填補較難。因此，一旦進入疾病恢複過程，不能一派甘溫辛熱扶陽，更不能長期倚重附桂薑，而要根據精血氣的互生關係，陰中求陽、精中求陽、血中求陽，使精氣血互化，陰陽互生，曲線扶陽，治慢性如此，治感冒發燒也是如此。故本案八診之後，丸劑用十補丸和薯蕷丸，就是在附薑桂之辛熱和參芪術甘溫溫補陽氣的同時，加入阿膠、鹿角膠、紫河車等鹹溫填補精氣和歸地芎芍滋補陰血之品。
6、甘草幹薑湯，溫補太陰肺脾，小方擔大任：脾為生痰之源，肺為儲痰之器。這在本案中體現得十分清楚。強調溫少陰腎心，並非無需暖太陰脾肺。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》說“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數，所以然者，以上虛不能製下故也。……甘草幹薑湯主之”。既然寒痰也有“上虛不能製下”，則治療也需暖上之肺脾以溫下之腎陽。所以，湯劑甘草幹薑湯應用全程。
正因為本案早期緊扣用溫，溫補、溫化、溫透、溫滲四法並舉，補陽與化飲標本兼施，後期陽氣陰精氣血同補，故不僅燒退囉音消失，肺中痰飲幾去，而且腦中水氣（癲癇小發作）也未再發作，最終三根透寒飲外出的二根子即尿管和氣管插管得以撥除，補充陽氣陰精的輸液管也在七診之後未再使用，七診之後一年半治療過程中感冒未再。
鄭重申明： 由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。
