▲曾慶明，廣東省名中醫，江西中醫藥大學兼職教授，博士研究生導師，深圳市羅湖區中醫院原院長，主任中醫師。曾慶明紮根基層40年，師從全國傷寒名家陳亦人教授，擅長運用六經辨證治療內婦兒等各科疾病。培養博士研究生2名，碩士研究生8名，學術傳承人10多名，主持、參與主要科研課題多項，他作為項目主持人或主要參與者製定的三部標準（《中藥編碼規則及編碼》、《方劑編碼規則及編碼》和《中藥在供應鏈管理中的編碼與表示》）成為國家標準及全球標準。
醫案是中醫臨床實踐的記錄，體現了診療過程中理、法、方、藥的具體運用，是醫家診治疾病思維過程的表現。曆代名家醫案是中醫藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進步。
【基本資料】
廖某，男，時年59歲。素體羸瘦易感冒，自幼常年微咳，感冒總以咳嗽拖尾；無吸煙史。初診：2013年11月1日。
【發病過程】
2年來動則氣促，稍勞則氣不足息，腰膝酸軟，形寒肢冷，視力銳減。入睡前或聞刺激氣味即咽癢而咳，咳甚似喘，必須咯出少許白色粘痰才感胸寬氣順。平時感冒則咳、喘、痰明顯加重，必得1～2個月始緩，且入冬必發，55歲退休後每年都來深圳過冬，精力、體力漸衰。食納尚好，二便亦調。半月前來深圳，天氣轉涼，感冒尚未，欲中藥預防。
【首診證候】
刻診：迎風或入睡咽癢，癢則微咳，入暮胸悶，必得粘痰咯出始舒；舌質淡、苔白中根略膩，脈沉弦、尺尤弱；胸片示：肺紋理增粗、右下肺輕微炎症，心電圖正常。
【辨證論治】
西醫診斷：1、慢性支氣管炎；2、右下肺炎。
中醫診斷：咳喘（少陰陽氣虛弱、精血不足，夾痰瘀壅肺證）。
治法：溫補脾腎，化痰宣肺。
此少陰陽氣虛弱、精血不足，夾痰瘀壅肺而肺失宣肅之咳喘，當一手補益少陰陽氣與精血，一手溫化太陰痰瘀兼補太陰脾，麻黃附子細辛湯合陽和湯加減：製附子10g（先煎），炙麻黃10g，熟地黃30g，當歸10g，桂枝10g，幹薑10g，細辛6g，鹿角膠10g（烊化），淫羊藿10g，紫石英15g（先煎），白芥子10g，炙甘草10g，桃仁10g（打碎），黨參10g，五味子5g。14劑，每劑煎2次，分勻，日3夜2服，服如理中丸法。
【隨診過程】
二診：2013年11月15日
痰出胸寬，氣促改善，咽癢不再。予丸藥鞏固治療，陽和湯、腎四味、保元湯加減：熟地黃30g，當歸10g，桂枝10g，幹薑5g，鹿角片10g，海馬5g，淫羊藿10g，白芥子5g，桃仁10g，五味子5g，炙黃芪30g，紅參10g，肉桂5g，補骨脂10g，菟絲子15g，枸杞子10g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓10g，製黃精15g，炙麻黃3g，炙甘草5g。12劑，為蜜丸，每天3次，每次6克，約服2.5個月。每年冬夏各服一料藥丸，共5個月，並接受“三伏灸”治療，平時注意保暖，睡前溫水泡足，適度運動。
追訪三年：偶有微咳，氣短明顯減輕，感冒幾無，陽虛體質得到明顯改善。
【按語】
1、平時治腎還是治脾
脾腎都是咳喘之根，因此脾腎都可治。理論上說，以形寒肢冷、神疲乏力、腰膝酸軟、耳鳴智衰、脈沉等腎虛之證為主，尤其年逾50歲者，虛在少陰，治在補腎。而當以氣短、食少、便溏、脈弱等脾虛之證為主者，則虛在太陰，治在補脾。而腎虛脾虛見症都有時，則治在脾腎雙補。但臨床上，永遠是脾腎雙補。因為腎主納氣，為氣之根，脾主運化，為氣之源，脾腎先後天互養，缺一難收固本強基之效，即便明顯偏虛一髒，另一髒也需據此生理之機而補之，充其量有所側重。本案自幼常年微咳，感冒總以咳嗽拖尾，一診動則氣促，腰膝酸軟，形寒肢冷，視力銳減和體力漸衰，是腎氣虛的表現。而食納尚好，二便亦調，則意味著脾虛尚不突出，故用陽和湯加味，重在溫補少陰陽氣和精血，再重用甘草加黨參，以補脾益氣。二診咳嗽、氣促改善，故逕用腎氣丸衍生方十補丸補益少陰腎中精氣，再合保元湯大補太陰脾氣。如此補腎為主，以壯肺氣之根，補脾為次以續腎氣化源，陽虛體質得到明顯改善。
2、平時治脾腎也需顧及治肺
如同發時治肺為主也需顧及脾腎一樣，平時補脾腎時也需顧及治肺。《內經》說“肺為咳”，《景嶽全書·咳嗽》說“咳證雖多，無非肺病”，平時咳喘雖未大發，但也需稍佐宣降肺氣，以遂“肺主氣”這一生理特性。本案一診陽和湯重用炙麻黃10g，尚因咽癢有風，透邪外出之需，而二診則加炙麻黃3g，藥雖一味，量也不重，但代表的是一種治法，即宣降肺氣，因而不可或缺。
3、《外科全生集》陽和湯治慢性咳喘體會
本方有溫陽補虛，散寒通滯之功，原治漫腫無頭，皮色不變，舌淡脈遲之陰疽。表現雖與咳喘迥異，而其腎陽虛弱、精血不足之病機則同，故筆者常移治緩解期陽虛精弱之咳喘。究其用藥，熟地黃配鹿角膠補腎陽、益精血，針對的是咳喘腎虛之本；麻黃宣肺，肉桂去寒，白芥子化痰，針對的是陽虛寒痰瘀滯肺氣；而薑炭配甘草，恰是《金匱》甘草幹薑湯，針對的則是太陰脾肺虛寒所生之寒痰。全方用量也與平時治腎為主相吻合，即重用熟地黃、中量用鹿角膠，以補少陰精氣；輕用麻黃，以遂肺之宣發功能。雖無附子，鹿角膠即能溫腎；雖無細辛，有甘草即與麻黃附子甘草湯相類，而有宣通太陰肺氣的作用。胡翹武先生分析道：“咳喘之證不離乎肺，纏綿經久，無不由氣及血而瘀阻脈絡。肺絡瘀阻，宣肅通調乏權，津難化氣，悉變痰濁，與瘀血為崇，互結一體，阻塞氣道，影響氣體出入，咳喘益甚而重篤難以向愈也。氣主於肺而根於腎，且肺腎又為金水相生之髒，經久咳喘又無不虛體害正，窮必歸腎，傷及下元，損及氣根，氣體吐納失節，此咳喘又不止於肺也。故老慢支患者無不為痰壅絡阻於上，元精內奪於下，肺腎同病，虛實相兼，誠其必然也。考但從其組方配伍觀之，於腎督陽虛，寒痰凝滯之咳喘，有補虛瀉實，上下同療之意。”從肺腎金水相生，痰瘀互化壅塞氣道分析本方，可謂道清理明。如果說麻黃附子細辛湯是發時咳喘“太少兩感”的溫腎方，那麼陽和湯則是平時咳喘“太少兩感”的溫腎劑。因此，筆者治療“老慢支”、“支氣管哮喘”、“支擴”、“肺氣腫”、“肺心病”等慢性肺係病，急性咳喘時多用小青龍湯，鞏固防複則多用陽和湯。
具體應用本方時要注意三點：一是麻黃不可不用，但要輕用，以遂肺宣發之性。二是熟地黃、鹿角膠要重用，以大補三陰之精血。而且鹿角膠宜改為鹿角片，以膠者凝滯有助痰濁塞絡脈之弊。鹿角片除溫補腎督外，還具活血通絡散滯之功。鹿角片與熟地黃合用，溫補精血，還可減少熟地黃黏滯礙膈之弊。三是酌加人參、桃仁、淫羊藿、補骨脂、五味子、當歸。其中，人參大補脾肺之氣，補本方補脾之未逮。桃仁不僅“止咳逆上氣（《名醫別錄》）”，而且破血行瘀，助麻黃宣通肺絡，痰濁排送。淫羊藿和補骨脂補腎壯陽，助肉桂溫養命火。當歸養血活血，更“主咳逆上氣”（《本經》〉）。五味子酸甘溫，收斂肺氣，與麻黃成宣斂相使。五藥加入，使陽和湯補太陰、化瘀滯、養陰血得到補充，而溫腎陽得到壯大。本案二診合用腎四味，實則隻加人參和當歸。但本方以入丸劑、膏滋方效果更好，湯劑不宜久用。
從陽和湯聯想到《金匱要略》“夫短氣，有微飲，當從小便去之……腎氣丸亦主之”。“平時治腎”之方甚多，腎氣丸係列，如右歸飲、右歸丸、左歸飲、左歸丸、十補丸，以及時方河車大造丸、龜鹿二仙膏、斑龍丸等皆可作為“平時治腎”的基礎方，而且可用作丸、膏、片、酒等劑型，以合補慢之需。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。
