國醫大師史載祥：治膀胱咳驗案

　　史載祥，全國名中醫、首都國醫名師、中日友好醫院中醫內科主任醫師。現將史載祥治膀胱咳經驗，介紹如下，以饗同仁。

　　咳嗽時遺尿，西醫屬壓力性尿失禁。壓力性尿失禁（SUI）被國際尿失禁協會定義為在用力、勞累、咳嗽或打噴嚏時不自主漏尿。成年婦女壓力性尿失禁發病率居高不下，且隨年齡的增加而明顯提高，農村地區的發病率明顯高於城市地區。我國20歲以上成年女性的壓力性尿失禁發病率高達12.4%，在湖北省貧困山區絕經後婦女的壓力性尿失禁患病率甚至達到33.2%。壓力性尿失禁極大地影響了婦女的社交生活，甚至造成社會孤立，是女性產後及圍絕經期抑鬱症的重要原因。

　　咳則遺尿，中醫屬《素問·咳論》所論“六腑咳”之“膀胱咳”，該篇首次提出膀胱咳，曰：“腎咳不已，則膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺溺。”但《黃帝內經》中未提出具體治則及方藥。宋代《聖濟總錄》首載治療膀胱咳的方劑人參散，明代《玉機微義》中首載茯苓甘草湯主治膀胱腑發咳，清代張璐《張氏醫通》雲：“膀胱咳，五苓散加人參。”明代方隅《醫林繩墨》載：“婦人咳嗽而溺出者，宜生脈散加歸、術、柴、黃芩。”清代程鍾齡《醫學心悟》曰：“咳而遺溺，屬膀胱腑，前方（筆者注：止嗽散）加茯苓、半夏。”宋代《校注婦人良方·婦人風痰積飲咳嗽方論第十五》及《濟陰綱目》中均載有以六味丸加五味子治療婦人咳則遺尿的醫案。《黃帝內經》認為五髒六腑皆可致咳，所以診治膀胱咳時，眾醫家也從多髒入手，並非僅從膀胱論治，足見膀胱咳論治之複雜。

　　魏某，女，時年37歲，2023年11月9日初診。主訴：咳嗽5天。患者於5天前出現咳嗽，服養陰清肺口服液、藍芩口服液療效欠佳。刻下：咳嗽陣作，咳少量白黏痰，夜咳尤甚，間隔數分鍾即咳，咳則遺尿，頻頻飲水以鎮咳，畏寒，胸膺滿脹，頭痛，無口幹、口苦，大便幹結。舌暗紅，苔白膩，水滑苔，脈弦滑，寸部上衝，雙尺不足。

　　辨證：涼燥傷肺，水飲內停。

　　方用辛潤理肺湯、苓桂術甘湯加減：桔梗10g，炙甘草10g，炮薑15g，赤芍15g，橘紅10g，生薑10g，生麻黃6g，杏仁10g，當歸20g，茯苓15g，桂枝10g，生白術60g。5劑，水煎400ml，每日1劑，分2次服用。

　　11月15日二診：服前方3劑後咳嗽、咳則遺尿已減四成。刻下：咳嗽大減，偶咳數聲，偶有極少量白痰，咳則遺尿明顯改善，飲頻，溲亦多，無咽幹、咽癢，胸脹痛已不顯，頭痛緩解，大便偏幹，日1行。效不更方，守前方繼續治療。

　　12月7日隨訪：咳嗽、咳痰近無，咳則遺尿已除。

　　按：該患者發病於秋燥季節，咽癢咳痰少，畏寒，辨證為涼燥傷肺。夜間寒重，故夜咳甚。苔白膩，水滑苔，脈弦滑，此為水飲。發病後服用寒涼傷中藥物，苔白膩、水滑，為中焦脾陽受損、痰飲內生。胸膺滿脹，為飲在心下、上焦水道不利。咳則遺尿，為下焦水道不利。四診合參，辨證為涼燥傷肺、水飲內停。故史載祥以全國著名中醫學家丁光迪的辛潤理肺湯為主方，該方由三拗湯合桔梗、佛耳草、橘紅、當歸、炮薑、生薑組成，主治涼燥束肺、氣逆幹咳，症見幹咳無痰，喉中燥癢，癢甚咳甚，晨晚為劇，甚時咳則遺尿，胸膺隱痛，咳聲嘶急，或見咯血。舌淨，苔薄，有津，脈細或弦。丁光迪指出應用本方的辨證關鍵為雖為幹咳，但絕無燥熱傷陰之征，舌淨苔薄，不糙不膩，有津液敷布，脈細或弦，而無數象。該患者兼見苔白膩、水滑苔，脈弦滑，雙尺不足，辨病機為水液代謝失調。史載祥認為五苓散與苓桂術甘湯均為調整水液代謝方劑，五苓散更適用於陽虛所致氣化不利，更助分消，苓桂術甘湯主水道不利，可同調心、肺、脾，從整體上通調水液代謝，既可用於痰飲咳嗽，又可用於心功能不全。患者為中年女性，就診前口服養陰清肺口服液、藍芩口服液等寒涼傷中陽之藥，症見飲停心下之胸膺滿脹，雙尺脈弱為腎不足，故以苓桂術甘湯調整多髒腑水液代謝。

　　二方合用，既有辛散，又有溫潤，燥濕並治，通調水道，水精四布，五經並行，咳遺均止。