2023年，廣東省醫療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，全麵學習貫徹習近平法治思想，認真落實黨中央、國務院和省委、省政府關於法治政府建設的決策部署，依法履職，推動醫保法治建設取得新成效。現將有關情況報告如下：

　　 一、加強黨對法治政府建設的領導，確保醫保法治建設始終沿著正確方向

　　（一）深入學習貫徹黨的二十大關於法治政府建設重大部署。我局堅持深入學習貫徹黨的二十大精神，通過黨組會議、黨組理論學習中心組會議，“三會一課”專題學習，深刻領會新時代推進法治中國建設戰略的重要部署，著力將黨的二十大精神落實到醫療保障各項工作中。紮實開展習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育學習，共開展各類學習活動20餘場，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。堅決落實習近平總書記關於醫療保障工作重要講話論述和重要指示批示精神，奮力推動醫保事業高質量發展。

　　（二）緊密圍繞省委“1310”具體部署推動醫保法治建設。嚴格落實第一議題製度，認真學習貫徹習近平法治思想和習近平總書記關於法治政府建設等重要指示批示精神，增強抓好法治政府建設的政治自覺、思想自覺、行動自覺。開展常態化學法機製，召開依法行政工作領導小組會議，研究學習《習近平法治思想學習綱要》《廣東省2023年法治政府建設工作要點》《社會保險經辦條例》等重要法治製度文件，並結合“三會一課”、“學習強國”、學法考試等學習形式，督促幹部職工認真領會習近平法治思想的精神實質和豐富內涵，增強運用法治思維和法治方式深化改革、推動發展的能力水平，形成學法、用法的好氛圍。將省委“1310”部署落地見效與醫保法治建設結合起來，促進業務與法治工作深度融合，圍繞法治醫保建設目標，深化體製機製改革創新動力，推動我省醫療保障製度更加成熟定型。

　　（三）切實履行局黨組推進醫保法治建設主體責任。局黨組高度重視醫保法治建設責任落實，局主要負責同誌擔任局依法行政工作領導小組組長，切實履行法治政府建設第一責任人職責，多次召開局黨組會、辦公會，研究部署醫保法治建設重點工作，做到對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環節親自協調、重要任務親自督辦。充分發揮局法治建設工作機製作用，積極研究部署醫保改革與醫保法治建設重點工作，落實局2023年規範性文件及重大行政決策製發計劃，推進涉及行政複議的相關文件清理等醫保法治專項工作，做到嚴格落實依法行政、依法監督，不斷完善內部管理製度，將本部門各項工作全麵納入法治化軌道。

　　二、服務構建新發展格局，推動醫保事業高質量發展

　　（一）優化完善保障機製，醫療保障製度更加成熟定型。一是建製度促改革。落實醫保待遇清單製度，完善醫保關係轉移接續機製，規範重特大疾病醫療保險和救助機製，出台《廣東省醫療救助辦法》，修訂《廣東省職工生育保險規定》，出台領取失業保險金期間的失業人員參加生育保險有關政策，穩妥推進醫保省級統籌，實施職工醫保門診共濟保障改革。二是抓統籌提效能。維護新業態從業人員醫保權益，完善長期護理保險製度。全麵評估全省基本醫療保險門診特定病種實施情況，延續實施門診特定病種管理辦法，持續做好門診保障，深化粵港澳台醫保合作。三是促協同強監管。持續推動醫保支付方式改革創新，率先開展醫保醫藥服務評價工作，創新門特病種醫藥服務管理。率先開展省內跨市住院費用支付方式改革。在全國率先建立全省統一的醫保藥品、診療項目、醫用耗材三大目錄，提升參保人用藥水平。全方位推進省級帶量采購擴麵提速，提升醫藥采購保障服務能力。抓實醫保支付標準與集中采購價格協同。強化藥品、耗材采購信息化監管。完善基金監管長效機製，始終保持打擊欺詐騙保高壓態勢。

　　（二）落實依法行政要求，持續深化醫保“放管服”改革。一是加快打通辦事堵點難點。為解決異地就醫患者“跑腿”“墊資”的不便，我局近年來著力提升異地就醫精細化管理水平，穩妥推進異地就醫支付方式改革，按就醫地支付方式完成2022年度異地就醫醫療費用清算，異地就醫直接結算在我省已實現三個全覆蓋。即人群全覆蓋，無論長期異地或臨時外出的參保人員，均可享受異地就醫直接結算的服務；結算項目全覆蓋，參保人在異地發生住院、普通門診、門診特定病種、生育醫療費用均可直接結算；全省鄉鎮定點醫療機構全覆蓋，異地聯網醫療機構範圍不斷擴大，已構建起異地就醫“15分鍾醫療圈”，異地就醫患者可就近享受服務。在2023年“第十一屆廣東省市直機關‘先鋒杯’工作創新大賽”中，我省異地就醫直接結算工作案例獲得三等獎。二是創建惠民服務辦事場景。加強智慧醫保建設，全麵提升醫保掌上服務能力。我局按照“宣傳、辦事、就醫、購藥、客服”五位一體的建設思路，全麵提升適老、適幼、適殘能力，打造了全麵、高效、便捷的“粵醫保”移動公共服務平台。印發《關於加快推進電子處方流轉工作實施方案》，推動20個地市實現電子處方流轉、線下取藥，支持參保人到店憑醫保電子憑證取處方藥；在廣州、中山等2個地市率先實現參保人在兩定機構開處方、選藥店、結算支付、配送取藥等全鏈條就醫購藥服務掌上辦，帶動相關醫保公共服務全麵升級。三是不斷擴大各級服務網絡覆蓋麵。積極做好《社會保險經辦條例》落地宣貫，組織開展醫保經辦服務評價工作。響應落實“百千萬工程”部署要求，推進醫保經辦yabo2018柏林赫塔 下沉，助力推動城鄉基本公共服務逐步統一。進一步優化基層服務“自助辦”可及範圍，借助自助機在全省行政村均有布設的優勢，聯合政數部門加快推進一批停保、參保與兩定機構信息等辦理、查詢、打印類服務上線粵智助自助機，不斷優化家門口醫保自助服務。目前，我省實現近2.7萬個行政鎮、村醫保服務全覆蓋。

　　三、健全依法行政製度體係，全麵履行政府職能

　　（一）深化科學決策，完善依法行政內部製度建設。一是持續開展規範性文件清理工作。認真組織開展涉公平競爭審查專項清理和內部行政規範性文件審查、清理工作，及時修訂《廣東省醫療保障局規範性文件製定程序規定》《廣東省醫療保障局重大行政決策管理規定》《廣東省醫療保障局行政應訴和行政複議工作規定》等內部管理製度。組織醫療保障係統全麵梳理與《社會保險經辦條例》不一致的規範性文件，做好廢改立的相關工作，進一步提高行政規範性文件管理效能，維護法製統一和政令暢通。二是加大合法性審查力度。嚴格按照行政規範性文件合法性要求，製定局內法製審核辦法，明確審核主體、建立分工明確、職責清晰、銜接有序、便利高效的合法性審核工作機製，提高審核工作質量和效率，全年共審核並印發出台規範性文件9份。三是紮實做好行政複議和應訴工作。認真學習新修訂《行政複議法》，提高依法行政意識和能力。2023年，我局收到行政應訴案件2宗，1宗原告撤訴，1宗正在應訴。

　　（二）全麵提升執法能力，構築全麵可靠基金監管體係。一是完善執法製度，讓醫保執法有據可依。出台《廣東省醫保局權責清單》，並實施動態調整。建立行政執法“三項製度”，對公示、文書格式、填寫，以及執法規範用語、音像記錄用語、執法全過程錄音錄像、行政處罰裁量基準適用等做出詳細規定，讓執法工作有據可依。定期組織執法工作培訓和督導，全省執法水平顯著提升，我省的執法案例入選國家優秀執法案例目錄。二是強化醫保基金監管，規範醫保基金使用。綜合運用日常稽核、抽查複查、飛行檢查、交叉檢查等抓好基金常態化監管。以“零容忍”態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，聯合公安、衛健等部門，聚焦重點領域和重點內容，開展打擊欺詐騙保專項整治。截至11月底，2023年全省檢查定點醫藥機構44598家，處理違法違規使用醫保基金定點醫藥機構11836家，拒付及追回醫保基金18.84億元。三是強化社會監督，提升醫療機構管理水平。完善舉報獎勵製度，落實舉報獎勵措施。建立社會監督員製度，聘用社會監督員參與監督，充分發揮社會監督的作用。及時公開曝光典型案件，2023年全省已曝光典型案例1814例，充分發揮警示震懾作用。出台醫保信用管理製度，推進信用監管，構建信用指標體係，促進行業規範和自律建設。四是開展基金監管執法業務培訓，提升監管執法能力水平。組織全省醫保基金監管分管領導和業務骨幹，圍繞現場檢查執法重點難點，設置現場檢查要點、檢查流程、執法程序、執法文書適用、後續處理等培訓內容，通過培訓進一步提高全省醫保基金監管業務骨幹的執法能力水平。我省基金監管工作被評為優秀等次。

　　（三）強化宣傳，嚴格落實“誰普法、誰執法”普法責任製。一是強化醫保政策宣傳。全省統一編製參保管理、待遇享受等10大方麵共90餘條醫保高頻服務事項問答指引，建成全省12345熱線知識庫，推動全省醫保谘詢辦事更加規範統一。推動各地深入市、縣（區）、鄉鎮（街道）、村（社區），走進定點醫藥機構、協議合作銀行、企業、學校，點對點宣講醫保政策、麵對麵谘詢答疑、手把手實操演練。全省醫保係統共舉辦宣傳活動超萬次，派發各類宣傳物料上百萬份，組織現場宣講達200場。二是開展規範使用醫保基金集中宣傳活動。全省以“安全規範用基金 守好人民‘看病錢’”為主題，重點圍繞醫保基金監管法律法規與政策措施、打擊欺詐騙保工作成果等內容，開展醫保基金監管集中宣傳月活動。累計發送宣傳資料近900萬份，製作各類主題宣傳短視頻100餘例，其中推送短視頻獲國家醫保局評比一等獎、二等獎各一個、優秀獎兩個，省醫保局獲得了優秀組織獎。組織開展各類普法宣傳宣講、培訓會3136場，組織兩定機構及參保人參與醫保信用承諾8.6萬人，進一步提升全社會維護醫保基金安全意識、行業自律意識和個人守信意識。三是健全學法製度。圍繞2023年國家局和省局基金監管工作重點，舉辦2023年度全省醫保基金監管業務培訓，設置精神類疾病診療規範、康複理療、檢查檢驗項目檢查要點、欺詐騙保案例分析、法律法規介紹等實操類培訓課程。全省共120餘人參加培訓，我省醫保基金監管業務骨幹的能力水平得到有力提升。

　　（四）強化行政權力製約監督,促進權力規範透明運行。一是規範信訪工作程序。認真貫徹落實《信訪工作條例》，建立信訪投訴管理製度，暢通舉報箱、電子郵箱、熱線電話等監督渠道。2023全年我局共收到信訪事項1040件,做到件件有落實、事事有回音。建立信訪案件反映問題梳理機製，從源頭化解糾紛，有效促進製度優化。二是主動接受外部監督，公開透明及時辦理人大建議政協提案。2023年我局共收到省人大建議和政協提案建議87件，全國兩會建議提案7件，共計94件，在局官方網站的“政府信息公開—建議提案”欄目公開答複人大代表建議和省政協委員提案共計44件。三是紮實開展政府信息主動公開工作。建好用好政務公開權威平台。2023年以來，通過省醫保局網站發布各類信息2177篇。政務新媒體“廣東醫保”微信公眾號和南方號共發布各類工作動態和醫療保障服務信息377篇。四是多種形式開展政務公開。定期組織處室負責人以在線訪談形式回應網友問題。上線“廣東省民聲熱線”節目，回應民生關切。認真落實行政決策預公開要求，及時做好主動公開文件的政策解讀和意見征集結果公開。2023年以來，共製作、發布圖文、動漫、短視頻等政策解讀稿件458篇。五是落實審計法律法規要求，積極做好審計工作。印發《內部審計工作辦法（試行）》，建立健全內部審計製度。配合省審計廳做好我省2022年至2023年6月醫保基金管理使用情況專項審計等項目，積極做好各項審計整改。六是持續推進“廉潔機關”建設。推動紀律教育、法治教育、廉政文化教育、家風教育常態化製度化開展。

　　四、存在問題和2024年法治政府建設重點工作

　　（一）存在問題。2023年我局法治政府建設工作雖然取得了一定成效，但是也存在一些困難和不足。主要表現在：一是醫保基金監管製度規範有待健全。醫保監管執法文書、流程等方麵還有待進一步完善。二是行政執法力量相對薄弱。醫保基金監管點多線長麵廣，醫療監督檢查專業性強，耗費時間多，亟需增強執法力量。

　　（二）2024年法治政府建設重點工作。下一步，我局將始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》，全麵落實黨中央及省委、省政府關於法治政府建設的部署要求，著力推動醫療保障事業再上新台階。一是深化學習培訓宣傳。持續抓好理論學習，深刻把握習近平新時代中國特色社會主義思想的精神實質、核心要義和實踐要求。不斷加強局領導班子建設和政治機關建設，提高政治判斷力、政治領悟力、政治執行力，不折不扣貫徹落實黨中央決策部署和省委省政府工作部署。持續加強醫保基金監管法律法規和政策措施的宣傳教育，做好2024年度醫保基金監管集中宣傳月活動。二是加強醫保製度建設，確保各項規定落地落實。指導各市繼續落實醫療保障待遇清單製度、基本醫療保險關係轉移接續辦法、生育保險等政策，逐步規範統一全省醫保製度體係，做好醫療保障待遇清單評估。貫徹落實《廣東省醫療救助辦法》，合理調整救助標準，穩步提升救助水平，做到應保盡保、應救盡救，夯實醫療救助托底保障功能。三是促進行政執法工作規範化。推進嚴格規範公正文明執法，落實行政執法公示製度、執法全過程記錄製度、重大執法決定法製審核製度，規範行政執法自由裁量權使用，加強監督檢查的專業性、規範性。規範舉報線索辦理流程，暢通舉報渠道，提高轉辦線索核查反饋效率。

　　廣東省醫療保障局

　　2024年1月11日