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　　《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》政策解讀

各地級以上市醫療保障局：

　　根據《廣東省行政規範性文件管理規定》（廣東省人民政府令第277號）規定，經評估，《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》（粵醫保規〔2021〕3號）繼續施行，有效期延長至2026年12月31日。在繼續施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準。

　　附件：廣東省醫療保障局關於印發《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》的通知

          廣東省醫療保障局

        2023年12月27日

廣東省醫療保障局關於印發《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》的通知

各地級以上市醫療保障局：

　　現將《廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程（試行）》印發給你們，請認真貫徹執行。執行過程中遇到的問題，請徑向省醫保局反映。

　　廣東省醫療保障局

2021年6月8日

廣東省基本醫療保險門診特定病種業務經辦規程

第一章 總則

　　第一條 為做好我省基本醫療保險門診特定病種經辦管理服務工作，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省醫療保障局關於印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）精神，結合我省實際，製定本規程。

　　第二條 本規程適用於基本醫療保險門診特定病種（以下簡稱“門特病種”）經辦管理服務工作。

　　第三條 省醫保中心負責指導全省門特病種經辦管理服務工作，各地級以上市醫療保障行政部門負責確定可以開展門特病種診斷及治療的定點醫療機構的條件，各地級以上市醫療保障經辦機構按照規定負責做好本統籌區的門特病種經辦管理服務工作。

　　定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱“定點醫藥機構”）按照規定做好參保人員的門特病種服務工作。

第二章  協議管理

　　第四條 定點醫療機構應當根據地級以上市醫療保障行政部門規定，向統籌區醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）申請門特病種服務資格。

　　  第五條 定點醫療機構申請門特病種服務資格，應提交以下材料：

　　（一）《基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書》（見附件1）。

　　（二）《醫療機構執業許可證》或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照複印件。

　　（三）地級以上市醫療保障行政部門規定的材料。

　　申請材料中屬於政府部門核發的證照批文，通過數據共享可以查詢、核驗的，醫療機構無需另行提供。

　　第六條 定點醫療機構提出門特病種服務資格申請，經辦機構應當即時受理，並出具受理回執（見附件2）。申請材料內容不全的，經辦機構應當自收到材料之日起5個工作日內一次性告知定點醫療機構補正（見附件3），定點醫療機構應當按照規定時限補正。

　　第七條 經辦機構應自受理申請材料之日起30個工作日內完成申請材料的審核。經辦機構必要時可以組織集體評估，集體評估成員可由醫療保障、醫藥衛生等專業人員構成。自受理申請材料之日起，評估時間不超過60個工作日，定點醫療機構補充材料時間不計入評估期限。經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。經審核符合條件的，經辦機構應當確定定點醫療機構相應門特病種服務資格，與醫療機構簽訂補充協議，並向同級醫療保障行政部門備案；不符合條件的，書麵告知原因（見附件4）。經辦機構應在與定點醫療機構簽訂補充協議後7個工作日內將名單向社會公布。

　　第八條 定點醫療機構門特病種服務資格實施動態管理。定點醫療機構診療科目範圍及診療技術資質等發生變更，不再符合相應門特病種服務資格準入條件的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向經辦機構報備。經辦機構應及時終止相應門特病種服務資格，並向社會公布。

　　定點醫療機構新增診療科目和診療技術資質的，適用本規程第四、五、六、七條規定。

第三章 就醫管理

　　第九條 參保人員罹患門特病種範圍的疾病，申請門特病種待遇認定和續期，應當選擇具備相應門特病種診斷資格的定點醫療機構辦理。既往已確診的參保人員，定點醫療機構可以根據既往化驗單、診斷書等，結合實際病情予以辦理。

　　第十條 定點醫療機構為參保人員辦理門特病種待遇認定，應遵照以下流程：

　　（一）待遇認定申請。經醫療機構具備相關專業執業資質的接診醫師診斷，參保人員病情符合相應門特病種準入標準的，醫師應當為其填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（以下簡稱申請表，見附件5）。不符合相應門特病種準入標準的，接診醫師不得為其辦理待遇認定。

　　（二）待遇認定複核。副主任及以上醫師對申請表進行複核（科室無副主任及以上醫師的，可以由其上級主管醫師複核），經複核符合條件的，送醫療機構醫保業務管理部門。

　　（三）認定審核確認。醫療機構醫保業務管理部門應當對《申請表》進行審核確認。符合規定的，將認定信息上傳至醫保信息係統備案。待遇享受有效期自定點醫療機構按照規定將認定信息上傳至醫保信息係統備案之日起，按照自然日計算，到期自動終止。醫療機構應當將認定結果告知參保人員，參保人員要求提供備案後的《門診特定病種待遇認定表》（見附件6）紙質版的，醫療機構應當提供。

　　定點醫療機構辦理門特病種待遇認定，時限不得超過3個工作日。鼓勵定點醫療機構實現院內門特病種待遇認定全流程信息化。

　　（四）認定資料存檔。定點醫療機構應當保存申請表和相關材料10年備查。

　　第十一條 參保人員應當在其相應門特病種待遇認定有效期屆滿前30日內申請辦理續期，續期有效期自前一有效期屆滿當日起，按照自然日計算，到期自動終止。續期流程適用本規程第十條規定。

　　未按照規定辦理續期手續的參保人員在前一有效期終止後30日內（含第30日）補辦續期的，可繼續享受待遇，續期有效期自前一有效期滿後次日起，按照自然日計算，到期自動終止。

　　第十二條 參保人員享受門特待遇須經定點醫療機構確診，選定符合條件的定點醫療機構作為本人相應門特病種就醫醫療機構（以下簡稱“門特定點醫療機構”）就醫。

　　第十三條 參保人員應當按照統籌區規定選定門特定點醫療機構。參保人員可以通過線上渠道辦理醫療機構門特選定服務，也可到選擇定點的醫療機構現場辦理門特定點。參保人員辦理定點時，應當按規定填寫《門診特定病種就醫醫療機構定點表》（見附件7）。

　　定點醫療機構為參保人員辦理門特病種待遇認定時，經參保人同意，可以一並辦理定點該院就醫手續。

　　第十四條  參保人員選定門特定點醫療機構後，原則上一年內不變更。在待遇有效期內，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫療機構門特病種服務範圍變動等情形需要變更門特定點醫療機構的，可以向經辦機構或符合規定的定點醫療機構提交《門診特定病種定點就醫醫療機構變更申請表》辦理變更手續（見附件8）。

　　經辦機構可以結合本地實際，明確由醫療機構辦理變更手續，並將變更信息上傳至醫保信息係統備案。

　　第十五條  經辦機構應當為參保人員提供選擇或變更門特定點就醫醫院的線上服務。

第四章 管理監督

　　第十六條 定點醫藥機構應嚴格執行國家、省醫療保障政策和醫保定點服務協議規定。定點醫療機構不得違規辦理門特病種待遇認定，不得通過串換藥品、串通參保人員偽造病曆和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。定點零售藥店不得通過串換藥品、串通參保人員套現醫保基金等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第十七條 各級醫療保障行政部門應加強對定點醫藥機構、參保人員使用醫保基金情況的監管，嚴厲打擊欺詐騙保。各級經辦機構應當對定點醫藥機構門特病種服務行為進行稽核檢查，對醫療機構為參保人員辦理門特待遇認定和定點變更等業務情況進行有效監督。

　　經辦機構發現定點醫療機構存在為不符合條件的參保人員辦理門特病種待遇認定等違規行為的，應當按照規定予以處理，並終止定點醫療機構違規辦理的相關參保人員門特病種待遇認定信息。經辦機構發現定點零售藥店存在串換藥品、串通參保人員套現醫保基金等違規行為的，應當按照規定予以處理。

　　第十八條 定點醫藥機構存在違規行為的，其相應的門診特定病種費用，醫保基金依法或依協議規定不予支付，由定點醫藥機構承擔。已支付的醫保基金由醫保經辦機構按照規定向定點醫藥機構追回。

第五章 附則

　　第十九條 參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證在統籌區定點藥店配藥的經辦規程另行製定，在省出台相關規程前，由各地級以上市醫保部門規定。

　　第二十條 本規程實施前已取得相應門特病種服務資格的定點醫療機構是否重新確定，由各地級以上市醫療保障經辦機構規定。

　　第二十一條 本規程由省醫療保障局負責解釋。

　　第二十二條 本規程自2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

　　附件：（點擊下載：附件1-附件8.docx）

　　1.基本醫療保險門診特定病種服務資格申請書

　　2.基本醫療保險門診特定病種服務資格申請受理回執

　　3.一次性補正材料告知書

　　4.基本醫療保險門診特定病種服務資格申請

　　審核不合格告知書

　　5.門診特定病種待遇認定申請表

　　6.門診特定病種待遇認定表

　　7.門診特定病種就醫醫療機構定點表

　　8.門診特定病種定點就醫醫療機構變更申請表