為實現基層衛生站醫保實時結算，全麵打通參保群眾基層門診醫保服務“最後一米”，從源頭上堵塞醫保基金監管漏洞，清遠市醫保局在省內率先建設了普通門診村居衛生站實時上傳結算平台（簡稱清遠“村醫保APP”），全市參保人在選定的普通門診定點醫療機構及屬下1200多家衛生站門診醫療費用和醫療救助均可實現“一站式”直接結算，不僅讓群眾在家門口就能實實在在享受醫保待遇，還實現了對村衛生站醫保基金使用的有效監管。

　　一、上線掌上APP，破解衛生站信息化建設滯後難題

　　清遠“村醫保APP”上線前，全市村居衛生站醫生需手工記賬結算參保人普通門診費用，定期到上級衛生院通過手工錄入或批量導入的模式上傳醫療費用結算信息，或者由參保人全額墊資後到經辦窗口報銷。因衛生站多且分散，信息化建設落後，一直製約著農村醫保公共服務水平的提升。如鋪設醫保專線、配置專門的電腦設備，投入費用較高。為完善村居衛生站醫保結算，清遠市醫保局通過實地充分調研了解，收集各普通門診定點醫療機構和村居衛生站的意見建議，決定開發建設投入設施設備少、使用方便快捷的手機APP來解決村衛生站醫保實時結算問題。經過三個多月的設計、改造、升級、調試，2020年1月1日，在全市範圍內正式啟用了“村醫保APP”。全市衛生站醫生隻需一部手機，注冊登錄、使用APP即可解決基層衛生站醫保實時結算的問題。各基層定點醫療機構與村居衛生站簽訂服務協議，並定期結算和劃撥醫保款項至村居衛生站，有效保障了村醫資金周轉，提高了村醫做好醫保服務的積極性，有力推動了村居衛生站的信息化和規範化發展，也為上門送醫服務或家庭醫生簽約服務使用醫保實時結算提供可探索可複製的推廣經驗。

　　二、全覆蓋推廣，破解群眾門診就醫墊付資金難題

　　實現村居衛生站門診實時報銷前，全額墊資了醫療費用的群眾須到醫保服務窗口辦理報銷，大部分群眾會因醫療費用數額不大而直接放棄享受醫保報銷待遇，特別是邊遠鄉村，跑腿耗時長，往往報銷的醫療費用還不及路費多。上線清遠“村醫保APP”後，群眾門診就醫費用實現了“一站式”實時結算，不僅提升了村居衛生站醫保信息化水平，助力分級診療製度目標的實現，也有效減輕了參保群眾看病就醫的經濟負擔和時間成本，為小病、慢病、常見病患者的就診提供了極大便利，切實保障了參保群眾的醫保權益。

　　為提高“村醫保APP”覆蓋範圍，2023年，清遠市醫保局按照市委、市政府的統一部署，將推動“村醫保APP”100%全覆蓋應用作為助力“百縣千鎮萬村高質量發展工程”、加快推進城鄉區域協調發展的重點工作，積極指導各級醫保經辦部門做好係統操作培訓，及時解決村居衛生站在使用“村醫保APP”過程中遇到的問題，並安排人員到鎮（街）、村（社區）手把手教村醫操作使用APP。同時，加大醫保政策宣傳力度，引導村民了解清遠“村醫保APP”報銷政策，鼓勵村民就近看病就醫。2023年度全市使用村醫保APP實時結算33.43萬人次，總醫療費用1340.23萬元，基金報銷金額863.69萬元，其中醫保統籌基金支付735.74萬元、醫療救助基金支付127.94萬元，綜合報銷比例64.4%。

　　三、實現智能監管，破解衛生站醫保基金監管難題

　　“村醫保APP”建設前，村居衛生站多年來一直實行手工記賬，虛記或多記藥品、串換藥品項目、虛開處方等違規行為時有發生，且因難以取證，導致處罰難，容易造成醫保基金流失。清遠“村醫保APP”集成了普通門診費用的實時上傳、處方明細管理、藥品出入庫管理及人臉識別等功能，基金監管部門利用大數據就可實現對清遠“村醫保APP”使用情況的實施智能監控，村居衛生站違規收費、未登錄清遠“村醫保APP”為參保人結算等情況能夠及時被發現，並得到及時處理，使虛假處方、虛構偽造就診資料騙取醫保基金的難題得到有效破解。近年來，清遠市醫保局針對基層衛生站使用情況，不斷優化清遠“村醫保APP”係統操作流程和經辦規程，保障APP安裝、登錄、錄入和醫保報銷全流程更加順暢更加便捷，不斷建構完善基層醫保基金監管長效機製，進一步提升基金使用效能，有效維護醫保基金安全，切實守護好老百姓的救命錢。