清遠市醫保局認真貫徹落實黨的二十大和習近平總書記關於醫療保障工作的重要指示批示精神，積極推動醫保治理體係和治理能力現代化，加快建立標準規範、管用高效的醫保支付機製，推進醫保、醫療協同高質量發展。

　　一、基於大數據做好核心要素管理

　　突出病種、分值和係數三個核心要素，建立完善管理和動態調整機製。一是優化本地病種目錄庫，標化定位適配臨床實際。聚焦臨床重點反映的“新技術成組難”“病種缺失”“伴隨疾病支付不足”等問題，取近三年全市定點醫療機構病例數據進行清洗、分析，挖掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行聚類分組，形成病種目錄，以15例為病例數量臨界值將目錄分為5260 個核心病種和 603 個綜合病種，形成每一個疾病與治療方式組合的標化定位，客觀反映疾病嚴重程度、治療複雜和資源消耗水平等。二是分值精準化科學評估醫療服務產出。以全市定點醫療機構三年病例的加權平均費用作為基準值，按照各病種三年加權平均費用與基準值的比例關係確定病種分值，精準反映不同病種組合資源消耗程度的相對值，將不同醫療機構的醫療服務產出由不可比變為可比。三是建立全方麵係數激勵導向。設置基準係數和加成係數，通過分析不同級別醫院的費用差異確定基準係數，建立係數激勵導向，對醫保醫藥服務評價排名、CMI 值、醫保信息化建設、重點專科（含特色專科）、承擔國家基本公共衛生服務及“一老一小”醫療保障等指標進行係數加成，綜合考慮定點醫療機構收治病例的病情嚴重程度、資源消耗、重點專科建設及承擔公共衛生服務等因素，形成對不同維度、不同等級及不同類型的醫療機構全方位的激勵導向。

　　二、依托信息化構健全流程管理鏈條

　　一是優化考核評價機製。完善國家醫保信息化平台功能建設，推動年度清算結算數據需求橫向實時抓取、清算參數動態配置等功能的開發建設，設立住院費用年增長率、住院費用偏離值、重複住院率、七天返院率、“三大目錄”外費用比例、床日結算考核、醫保結算清單上傳率、跨縣（市）住院率及藥品、耗材采購等係數考核評價指標，實現數據實時傳輸，年終科學分析考核。二是線上線下相結合健全績效管理和運行監測機製。結合醫保智能監控係統、人臉識別係統及日常巡查、病例/醫保結算清單年度評審等機製，形成線上線下相結合的預警、考核評價體係。三是建立動態調整機製。動態監測醫療機構病種使用情況，定期進行數據分析並組織專家評審，建立 DIP 病種分值庫動態調整機製。

　　三、提升專業度健全集體協商評議機製

　　成立由全市各定點醫療機構專家代表組成的醫保支付製度評議組織，遵循公平公正、科學合理、動態微調、實事求是、專家評議、程序公開、結果透明等原則，對我市病種、病種分值、係數、結算標準及年度考核等醫保支付機製進行議事，健全醫療保障部門與醫療機構之間的良性互動機製，促進醫療機構集體協商，進一步做好醫保支付相關工作。

　　四、明確導向性推進多元複合式醫保支付方式

　　一是推動醫保政策向中醫藥傾斜。對符合規定的中草藥、中藥配方顆粒等中成藥納入醫保支付範圍，將治療性針灸、推拿等中醫非藥物診療技術納入基金支付範圍，將中醫藥診療納入按病種分值付費結算範圍。確定165種符合我市實際的中醫優勢住院病種，其病種分值在對應西醫病種保守治療分值的基礎上增加30%分值；診治過程中，中藥飲片、中藥製劑、中醫診療項目等體現中醫特色診治優勢的費用占比達到或高於當次住院總費用70%的，可加成分值。二是開展長期住院服務醫保支付方式改革。對慢性精神疾病的需要長期住院的病種，實行按床日付費，將偏執型精神分裂症等20個病種列入按床日付費病種，合理確定床日結算標準。三是設置基層病種給予付費傾斜。根據省收錄的199個中西醫基層病種，通過數據分析、計算，遴選出106個常見、多見、病情較輕、適宜在我市基層醫療機構收治的基層病種，統一結算係數，實現同病同值，支持基層醫療機構發展。